刘云涛 http://www.bdfyy999.com/zhuanjiatuandui/102982.htmlAD的发病率在过去50年里急剧增加，很有可能由遗传因素和环境诱因之间复杂的相互作用导致。几种主要的环境诱因包括孕期暴露、皮肤刺激、气候、污染物、香烟、水质、生活地区以及饮食等。
瘙痒是特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）的主要症状，并影响其发生发展，控制瘙痒是AD管理的关键环节。与其他慢性瘙痒相比，AD患者的瘙痒在病因、诱因、发病机制、表现特征、严重程度评估以及管理等存在自身特点。
为提高AD综合管理水平，中国医师协会皮肤科医师分会过敏性疾病专业委员会、中华医学会皮肤性病学分会特应性皮炎研究中心和中国国际医疗保健促进会皮肤科分会邀请国内有关专家讨论并达成AD的瘙痒管理共识。具体内容如下：
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重视瘙痒在AD发生发展中的作用是提升疾病管理水平的关键
瘙痒是AD患者最主要的症状，是临床诊断的基本条件。瘙痒也是AD发病的先兆，随着病情进展呈进行性加重。瘙痒是影响患者生活、工作和学习最重要的因素，特别是影响儿童的睡眠质量。
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AD瘙痒的发病机制及表现形式有其自身特点，其中瘙痒-搔抓循环是最重要的表现形式
AD瘙痒的发病机制涉及遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍、免疫调节异常及神经敏化或可塑性改变等。由于屏障结构蛋白及蛋白酶抑制物基因的功能突变，导致皮肤屏障功能障碍，促进相关蛋白酶过度活化以及角质形成细胞释放炎症因子等，产生表皮源性瘙痒。
角质形成细胞释放细胞因子并通过作用于真皮树突细胞而调节T细胞向Th2型分化，产生免疫反应性瘙痒并由2型细胞因子促使外周痒神经敏感化，促进瘙痒-搔抓循环形成。瘙痒-搔抓循环可进一步破坏皮肤屏障，募集多种炎症细胞于皮损部位和促进金黄色葡萄球菌定植，产生多种炎症介质并通过相应的G蛋白偶联受体等信号通路激活或敏化外周神经上的离子通道，降低痒觉神经理化刺激的活化阈值，产生化学性、温度性和机械性瘙痒，同时激活外周敏化神经产生的轴突反射，诱发皮肤局部神经源性炎症。
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由于某些与焦虑、多动症、成瘾性及应激压力相关回路形成连接而使AD患者易于伴发焦虑抑郁、注意力缺陷多动障碍及搔抓成瘾性等神经精神性症状。
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瘙痒严重程度是确定AD严重程度和评估疗效的重要指标，须建立合理的评价方法
瘙痒是一个多因素引起的主观症状，对它的评估具有一定的难度。瘙痒评估工具通常分为单一维度和多维度评分工具。单一维度工具能快速评估瘙痒强度，多维度工具通常使用瘙痒严重度评分（itchseverityscale，ISS），更全面地评估瘙痒的分级，但患者使用时可能难以准确理解相关标准定义。
中国慢性瘙痒指南中推荐使用数值评定量尺（numericalratingscale，NRS）和视觉模拟尺（visualanaloguescale，VAS）用于AD瘙痒的评估。条件允许时，可以使用5-D瘙痒评定量表，针对瘙痒的进程有较好的敏感性。
Numericalratingscale，NRS
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有效避免诱发AD瘙痒的众多内外源性因素应成为AD慢病管理和患者教育的重要内容
AD患者瘙痒的阈值下降伴有对刺激后瘙痒发作的周期延长是瘙痒持续或反复发作的基础。众多内外源性因素诱发瘙痒，其中内源性因素包括出汗、干皮症、皮肤微血管变化、精神因素等，外源性因素包括毛料制品、过敏原（如尘螨、动物皮毛、花粉等）、微生物（如细菌、真菌、病毒等）、食物（如热饮、辛辣食物、酒等）、阳光、过度洗浴等，其中精神因素、出汗、金黄色葡萄球菌定植和接触尘螨等是重要的诱发因素。
不同的患者其诱发因素差异较大，应明确个体化诱发加重瘙痒的因素，同时有效避免。
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正确选择并长期合理使用保湿剂，是改善AD皮肤屏障功能障碍、减轻瘙痒的基础
皮肤屏障功能障碍是AD发病的重要环节，恢复并保护皮肤屏障功能是管理AD的重要策略，其中使用保湿剂是重要的基础方式。保湿剂具有延缓水分丢失、增加真皮与表皮水分渗透等作用，可以为皮肤暂时提供保护，减少刺激和促进修复。保湿剂的选择应遵循无色、无味、无刺激性、无接触过敏和无侵蚀性，最好含有皮肤中的天然保湿因子等成分，并具有良好的吸湿能力，使皮肤保持较好的水合状态而缓解瘙痒。
应根据个体皮肤的状态、季节和气候条件等选择合适的种类。应规则足量使用保湿剂，每日至少使用2次，儿童每周至少全身使用g保湿剂，成人至少g。无论有无瘙痒或其他临床症状，均应坚持长期使用。游泳或洗浴后，应尽快使用，以提高保湿效果。在炎症的急性期先外用糖皮质激素（topicalcorticosteroids，TCS）或外用钙调磷酸酶抑制剂（topicalcalcineurininhibitors，TCI）缓解炎症后再使用润肤剂。
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外用药是控制AD瘙痒的一线治疗，TCI还可通过抑制外周神经敏化提升止痒效果
外用药物对AD瘙痒效果肯定。经典的外用药有TCS、TCI、外用抗组胺药、外用神经调节剂（如局部麻醉药物等）及局部瞬时受体电位（transientreceptorpotential，TRP）调节剂（如大麻素相关药物、辣椒素、薄荷醇等），其中TCS和TCI最常用。
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AD严重顽固性瘙痒可系统应用免疫抑制剂或糖皮质激素，优先推荐环孢素或甲氨蝶呤
控制炎症是减轻瘙痒的重要措施，系统使用免疫抑制剂在治疗中重度AD中疗效肯定，同样也被推荐用于伴有顽固性瘙痒的AD患者。在多个随机对照试验中，使用环孢素（起始剂量3~5mg·kg-1·d-1，最小维持剂量0.5~1mg·kg-1·d-1）获得明确的止痒效果，但不良反应较多，包括高血压、机会性感染、免疫抑制和肾毒性，不良反应的发生与剂量密切相关，可作为短期方案推荐用于AD急性期以快速控制症状。
另外，环孢素在停药后可能会出现病情反弹。重度瘙痒的AD患者也可优先考虑使用甲氨蝶呤。儿童或老年人使用免疫抑制剂需慎重。系统使用糖皮质激素治疗严重AD可迅速改善病情，但因不良反应且停药后容易反跳，需严格控制适应证，尤其是儿童和老年患者，只在严重瘙痒的情况下短期使用，且疗程不宜超过2周。
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AD瘙痒管理同样需遵循AD"阶梯式"分级治疗的模式
AD瘙痒的管理依据瘙痒严重程度及皮损状况实行循序渐进的管理模式。
轻度瘙痒：针对瘙痒评分≤10分（5-D瘙痒评定量表评分），且不影响睡眠的患者，以外用治疗为主，包括含抗瘙痒成分的润肤剂、弱中效TCS或TCI，酌情选择口服抗组胺药。
中度瘙痒：针对瘙痒评分11~19分，并影响睡眠的患者，考虑糖皮质激素WTT方法，3~5d无明显效果，可口服米氮平，仍然效果不佳可联合加巴喷丁或普瑞巴林。
重度瘙痒：针对瘙痒评分≥20分，严重影响睡眠的患者，考虑选择免疫抑制剂或生物制剂，或短时间系统应用糖皮质激素。基础管理：针对所有患者，加强疾病宣教，注重睡眠质量管理，缓解各种压力，减少各种刺激包括避免接触各种过敏原等，坚持使用润肤剂或保湿剂。
有研究证实含有马齿苋、青刺果成分的柔润保湿霜对多种皮肤病具有辅助治疗作用。该种柔润保湿霜中含有多种植物提取物，如马齿苋提取物，有抗炎、抗氧化、保湿等多种功效；牛油果树油提取物，是良好的封包剂，可以在皮肤表面形成一层惰性的油膜，帮助角质层迅速恢复其含水量；此外NMF和春榆植物多聚糖、蘑菇葡聚糖等湿润剂，可以很好地吸收水分，增加角质层含水量，从而减轻皮肤瘙痒，减轻炎性反应，缓解瘙痒的症状，缩短治疗时间。
结论：外用含有马齿苋、青刺果成分的柔润保湿霜，可以缓解皮肤干燥，帮助皮肤屏障功能恢复，有助于延缓水分丢失、增加真皮与表皮水分渗透等作用，使皮肤保持较好的水合状态，有助于保护皮肤屏障功能，缓解瘙痒的症状。
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