头条AAO2015眼部单纯疱疹病毒

在AAO上，美国佛罗里达州梅奥诊所ThomasJLiesegang医师对眼部单纯疱疹病毒（HSV）感染的流行病学、临床表现与诊断进行了详细阐述，指出，对于典型HSV所致树突状角膜炎，通过裂隙灯生物显微镜检查即可诊断，一般不需进行实验室检查。HSV细胞培养分离为诊断HSV上皮性角膜炎的金标准。

流行病学

原发性HSV-1型感染常发生于儿童和年轻成人，轻度感染可累及眼部、皮肤和黏膜。HSV可通过轴突逆行运输至三叉神经节；神经节被重新激活后，可能出现口面部或眼部症状。有些患者眼部可能发生另一种HSV基因型感染。HSV可潜伏于角膜。在三叉神经节可检测到DNA的人群中，HSV-1感染占大多数。在发达国家，HSV-1血清阳性率逐渐降低，这可能与卫生状况改善有关；相反，HSV-2血清阳性率增加，但其对眼部HSV感染的影响可忽略不计。

在发达国家，眼部HSV感染的发生率存在显著差异，取决于分析过程中是否纳入眼睑疾病或结膜疾病。HSV感染已被证明是发达国家导致失明的主要原因之一。全球每年新发眼部HSV感染病例约为万，约万复发病例，每年约有4万例新发病例存在严重单眼视力损伤。在美国，每年有5万例新发和复发病例，估计有50万人群有眼部HSV感染史。初始发作后眼部HSV感染复发率在1年时约为27%，在5年时为50%，在20年时为63%。活动性眼部HSV感染从症状发作至缓解的平均时间如下：首次发作，约为17d；复发，约为28d。在美国，每年新发和复发眼部HSV感染的治疗成本为万美元，丧失工作累计天；全球约丧失工作累计万天。在美国，过去每年因HSV感染约进行例穿透性角膜移植术，占所有角膜移植术的10%。

临床表现

HSV可以累及眼部的任何组织，常见表现包括眼睑炎、滤泡性结膜炎、角膜炎（上皮、基质、内皮）和眼角膜色素层炎。眼后段疾病（如急性视网膜坏死）罕见。

眼部HSV感染通常单眼发病。复发性和孤立性眼睑或结膜HSV感染为一种尚未被认识的常见疾病。单侧滤泡性结膜炎常由HSV引起。角膜上皮细胞直接感染HSV可引发树枝状或地图状上皮性角膜炎。该树枝状病变为HSV感染的典型特征，提示直接病毒感染（此处内容略，具体请见全文）。

眼部HSV-1感染的严重程度或复发情况主要与下列因素有关：①菌株的毒性；②宿主[人类免疫缺陷病毒（HIV）、免疫抑制]的易感性；③宿主组织的局部易感性。眼部HSV感染的临床特征如下：①儿童患者的疾病表现通常更严重、更易复发、更易出现角膜瘢痕形成；②特应性与更严重的双侧病变相关；③应用皮质类固醇激素、前列腺素激动剂、激光手术或穿透性角膜移植术可能刺激疾病复发。

诊断

根据疾病史，尤其是症状持续时间和症状相关事件，可以识别HSV所致角膜炎患者；应当询问有无危险因素，包括眼部HSV感染既往史。症状包括疼痛、发红、流脓、视力模糊和畏光。HSV上皮性角膜炎的鉴别诊断包括水痘带状疱疹病毒（VZV）、Epstein-Barr病毒（EBV）、腺病毒和阿米巴感染。地图状上皮细胞溃疡形成的非感染性原因包括擦伤或局部用β-阻滞剂、神经营养性角膜病变、角膜缘干细胞缺乏、复发性上皮细胞糜烂、持续性上皮缺损、暴露性角膜病变，Thygeson浅层点状角膜炎和胺碘酮沉积。不伴溃疡HSV基质性角膜炎的鉴别诊断包括任何原因所致基质性角膜炎，包括梅毒、Cogan综合征、VZV或EB所致角膜炎、麻疹性或腮腺炎性角膜炎、莱姆病及其他因素。

针对HSV感染的外部检查包括：①明确有无眼睑或结膜囊泡、结膜滤泡；②检查角膜明确有无上皮缺损及缺损形式（点状、树突状、地图状）；③评估角膜基质层明确有无瘢痕、溃疡、变薄、穿孔、浸润、新生血管形成、水肿和角膜感觉减退；④检查内皮明确有无角膜后沉着物和炎症；⑤进行荧光素或玫瑰红染色，以突出上皮组织中树突状细胞和假性树突状细胞；⑥评估虹膜有无缺损；⑦检查前房，明确前房有无细胞和闪辉、前房积脓、纤维蛋白和前房出血；⑧检查前部玻璃体检查，明确有无炎症。

对于典型HSV所致树突状角膜炎，通过裂隙灯生物显微镜检查即可诊断，一般不需进行实验室检查。检查过程通常过于繁琐、昂贵，等待结果时间过长不实用；实验室检查对于诊断HSV所致基质性角膜炎没有价值。对于非典型病例或诊断困难病例，可进行实验室检查，这些情况包括：①复发性睑缘结膜炎或滤泡性结膜炎；②青光眼药物所致非典型树突状上皮病变；③持续性上皮性角膜炎；④重度水疱性睑缘炎。

HSV细胞培养分离为诊断HSV上皮性角膜炎的金标准，特异度高但敏感度低，潜伏期长。应用载玻片培养（shellvialcultureassays）可提高培养速度。采用直接荧光抗体（DFA）检测HSV抗原快速，且比较可靠，但其应用受到限制，因为其需要娴熟的技术人员应用紫外线显微镜进行操作。酶联免疫吸附测定（ELISA）采用针对HSV特异度抗原的单克隆抗体，敏感度低，特异度高，而Herpchek检测的敏感度未必比临床检查更敏感。聚合酶链反应（PCR）诊断上皮性角膜炎的敏感度和特异度均很高，但需要熟练的技术人员采用专用仪器进行。用无菌铂刀削刮角膜碎屑，制作成Tzanck涂片，采用Papanicolaou或Giemsa法进行染色，通过光学显微镜进行检查。该方法特异度高、方便使用、成本低，快速、应用广泛，但敏感度较低。Brush或印迹细胞学检查可用于诊断HSV上皮性角膜炎，但敏感度和特异度均较低。对于儿童和青少年，可采用血清学检查，根据该检查可诊断或排除原发性HSV感染。对于对阿昔洛韦耐药的患者，可进行抗病毒药敏试验。